尚义县城乡居民基本医保（扶贫）政策

原创： 居民医保 尚义县城乡居民医保 昨天

  一、享受范围、缴费与资助

1.待遇享受对象：农村建档立卡贫困人口。

2.筹资标准：2019年度参加城乡居民基本医疗保险每人年筹资标准为740元，其中：国家补贴520元，个人缴费220元；2020年筹资标准为800元，其中：国家补贴550元，个人缴费250元。

3、缴费方法：农村建档立卡贫困人口、城乡特困供养人员、优抚对象、重残（一、二级）、离休干部遗属，个人缴费部分由政府给予全额资助，个人无需缴纳。非资助对象可通过手机、村委会等方式进行缴费（点击这里查看缴费流程）。

       二、城乡居民医保待遇

（一）门诊统筹待遇

参保居民普通门诊费用，按规定的标准从基本医保基金中提取，用于支付在乡村定点医疗机构及社区定点卫生服务机构就诊发生的合规费用，包干使用，年末结转，家庭互剂。普通居民标准为40元／人、年，农村建档立卡贫困人口提高到60元／人.年。

（二）门诊特殊病待遇

1、普通城乡居民

2019年门诊特殊病共有五类：

第一类：高血压Ⅲ级高危及以上、慢性心功能衰竭、糖尿病（合并严重并发症）、类风湿性关节炎（有严重肢体功能障碍）。政策范围内报销比例50%，季度封顶线300元，年封顶线1200元。

第二类：心肌梗塞（含冠脉支架术后、冠脉搭桥术后）、脑血管病后遗症（有严重功能障碍）、慢性中重度病毒性肝炎、肝硬化、活动性结核病、帕金森病、布鲁氏菌病。政策范围内报销比例55%，季度封顶线500元，年封顶线2000元。

第三类：再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、癫痫病、重症肌无力、硬皮病、干燥综合症、小儿脑性瘫痪。政策范围内报销比例60%，季度封顶线1000元，年封顶线4000元。

第四类：精神病（精神分裂症、偏执型精神病、癫痫性精神病、双相情感障碍），政策范围内报销比例60%；恶性肿瘤、器官移植术后、白血病、血友病，政策范围内报销比例75%；终末期肾病政策范围内报销比例82%。

第五类：苯丙酮尿症患儿（0-14岁），购买特殊食品及血苯丙氨酸检测和体检费用，报销比例70%，年封顶14000元，累计最高19万元。

普通居民只能选择上述其中一种门诊特殊病办理门诊特殊病就医证，可在市域内定点医院选择1家县级或以上医院和1家乡镇卫生院。办理异地安置患者可选择居住地一所定点医疗机构。

2、农村建档立卡贫困人口

普通门诊特殊病（18种）：高血压(Ⅱ级中危及以上)、风心病、肺心病、心肌梗塞、各种慢性心功能衰竭、脑血管病后遗症（有功能障碍）、慢性中重度病毒性肝炎、肝硬化、慢性肾炎、糖尿病(合并并发症)、再生障碍性贫血、类风湿性关节炎(有机体功能障碍)、系统性红斑狼疮、癫痫、精神障碍、活动性肺结核、帕金森病、器官移植术后治疗(仅限于使用抗排斥免疫调节剂)，政策范围内报销比例75%，年封顶线6000元。

重大门诊特殊病（4种）：恶性肿瘤放化疗、白血病、终末期肾病和重症精神病，政策范围内报销比例90%，与住院累计年封顶线15万元。

建档立卡贫困人口患有符合以上22种疾病的多种门诊特殊病的，达到认定标准有几种就可以认定几种，可以办理多种门诊特殊病的门诊特殊病就医证。

（三）住院待遇

普通城乡居民基本医保待遇

建档立卡贫困人员，在各级定点医疗机构住院医疗费起付线降低50%，在县（区）定点医疗机构住院合规医疗费报销比例为90%。具体报销待遇见下图：

建档立卡贫困人口基本医保待遇

    （四）大病保险待遇

1、起付标准：年度起付标准为个人自负合规医疗费1万元，建档立卡贫困人口取消起付线。

普通城乡居民大病保险待遇

建档立卡贫困人口大病保险待遇

年度最高限额：普通城乡居民为30万元。建档立卡贫困人口为50万元。

（五）医疗救助

1、门诊大额慢性病医疗救助

对农村建档立卡贫困人口中，具有18种普通慢性病和4种重大慢性病资格的人员，合规医疗费经基本医保报销后，年度个人承担部分超过1000元以上，由医疗救助资金按70%的比例救助，年度救助限额不超过2万元。

2、住院医疗救助

参加基本医保的农村建档立卡人口合规住院费用（含同次门诊费用），经基本医保、大病保险报销后个人承担的医疗费，按80%的比例救助，最高限额7万元。对没有参加城乡居民基本医保的，其住院救助比例为30%，年度最高限额为2万元。

3、重特大疾病住院医疗救助

农村建档立卡人口患重特大疾病合规住院费用，经基本医保、大病保险报销和住院医疗救助后，对超出住院医疗救助年度最高限额以上个人承担的医疗费，按90%的比例救助，最高限额为20万元。对没有参加城乡居民基本医保的重特大疾病，合规住院费用救助比例为30%，年度最高限额为3万元。

（六）建档立卡贫困人口第四重保障

2019年建档立卡贫困人口第四重保障是在“基本医保、大病保险、医疗救助”三重保障的基础上，政府以每人每年180元的标准进行投保，资助建档立卡贫困人口参加“四重保障”健康险。

1、覆盖人群

  全县的建档立卡贫困人口（包括脱贫后继续享受政策的建档立卡人口）。

  2、报销范围和方法

（1）报销范围：报销周期内，住院和门诊特殊病个人负担总额（包括不在报销目录内的费用，以医保系统内费用为准）。

（2）起付标准：起付标准为2000元，报销周期内报销限额最高为30万元。

（3）报销办法：实行分段累进按比例报销，具体报销比例为：个人负担总额0-2000元的部分，不予报销，2000元（不含）--2万元，报销比例为50%；2万元（不含）--5万元，报销比例为70%；5万元（不含）以上的部分，报销比例为90%。

3、报销周期

  2019年报销周期为2019年1月1日起至2019年10月31日止，实行每年集中一次报销。当年10月初到11月10日由承保的商业保险公司到县医保经办机构专设窗口搜集资料并予以报销。11月1日以后发生的费用，转入下一个年度报销。

三、就诊流程

（一） 门诊统筹

持社保卡和身份证到卫生院或社区卫生服务中心就诊，直接报销，无社保卡或卡未激活医保功能的持身份证报销。

（二）门诊特殊病

定点医院在张家口市域内的，持社保卡、身份证、慢病证在定点医院直接报销，无社保卡或卡未激活医保功能的持身份证、慢病证报销。定点医院在张家口市外的，持身份证、慢病证、银行卡、发票原件、清单等到审批中心医保窗口报销。

（三）住院

    在张家口市范围内医院住院的，持社保卡、身份证在医院出院时直接报销，无社保卡或卡未激活医保功能的持身份证报销。

张家口市外住院的，持社保卡（常住异地的持社保卡和居住证）在住院前到审批中心医保窗口备案（也可通过电话、微信等联系备案），出院后在医院直接报销，无社保卡或未开通直接结算的医院出院后持相关资料到审批中心医保窗口报销。

（四）“一站式”报销：建档立卡贫困户实行三重保障“一站式”报销，在医院或医保窗口报销时，基本医保、大病保险、医疗救助一次性报销完毕，非贫困户实行基本医保、大病保险一站式报销。

（五）其他事项：非贫困户医疗救助向户籍地提出申请，由村、乡、县审核后给予救助。建档立卡贫困人口第四重保障每年11月份由保险公司报销。如参加其他商业保险的患者，需先报销基本医保后再进行商业保险报销。